欢乐生肖怎么玩-官网|首页

您所在的位置:主页 > 各类模板 > 阅读资讯:过敏的抢救:激素不是一线用药!

过敏的抢救:激素不是一线用药!
[ 来源:未知 | 作者:admin | 时间:2019-7-9 18:54:50 ]

  碘造影剂过敏在心脏介入中并不罕见,为了纠正过敏性休克救治过程中的常见误区,笔者结合中山医院的救治体会,结合最新资料,写就此文以飨读者,以正视听。15年前参加一次国内心血管会议,其中有个个案为“成功处理碘造影剂过敏性休克1例”,术者将其“成功”归功于“超大剂量糖皮质激素”。第一次动摇了我的“三观”,后来,我在多次会议上听到类似观点,好像激素治疗过敏性休克成了国内的主流共识,便彻底无语了。 织梦好,好织梦

  所有过敏反应(anaphylaxis)相关指南均明确指出,肾上腺素是一线]。Theimportanceofepinephrinecannotbeoveremphasized!过敏反应一经诊断,应立即、尽快给药。因为所有临床观察性研究、随机对照研究、回顾性研究、动物实验和体外实验均确定无误地告诉我们:过敏反应的首选药物是肾上腺素,不是糖皮质激素,也不是抗组胺药。为什么首选肾上腺素?过敏反应是累及皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多个脏器的全身系统性疾病,最严重的后果是低血容量性休克和呼吸道阻塞。就某一个体而言,过敏反应累及器官并无特定顺序,病情进展也无法预测,因此一旦发现过敏反应,应该首选疗效全覆盖的药物。 织梦好,好织梦

  激素可缓解支气管痉挛,但对已经发生的过敏反应并无治疗作用,只能用于过敏反应的预防。激素和异丙嗪(非那根)只能缓解皮肤症状,对致命性低血压和呼吸道阻塞并无疗效。而肾上腺素可基本满足该需求。 织梦内容管理系统

  α1肾上腺素能受体(α1受体)兴奋,机体大多数器官(骨骼肌除外)产生缩血管效应,预防和缓解粘膜水肿导致的气道阻塞,预防和缓解低血压休克; 本文来自织梦

  β1肾上腺素能受体(β1受体)兴奋,产生正性肌力和正性变时作用,缓解低血压; copyright dedecms

本文来自织梦

  二线药物治疗过敏反应的依据主要来自于其他疾病,如荨麻疹(抗组胺药)和急性哮喘(β2受体激动剂和糖皮质激素)。由于缺乏临床试验,各个过敏反应指南和综述对抗组胺药、糖皮质激素和β2受体激动剂的推荐等级并不一致。一旦发生休克,抗过敏治疗是否有效还存在争议。更重要的是,二线药物的过度重视会影响一线激素

织梦好,好织梦

  ③作用缓慢。静脉应用糖皮质激素,其发挥作用需要数小时,这也是为何过敏反应激素预防性用药要提早1h以上的原因。使用推荐:只是在肾上腺素已经给药的情况下,才注射糖皮质激素。 织梦内容管理系统

  组胺是过敏反应的重要介质,H1抗组胺药[如非那根12.5~25mg,肌肉注射(简称肌注)]能有效缓解瘙痒、充血、荨麻疹、血管性水肿、鼻涕和结膜充血等皮肤黏膜的过敏反应症状[8]。但是,并不能覆盖过敏的全部病理生理过程,关键是不能预防或缓解最严重的、致命性症状如上呼吸道阻塞、低血压和休克。因此H1抗组胺药不是救命药,不能替代肾上腺素。由于缺乏随机对照试验的证据支持,一些指南并不推荐H1抗组胺药治疗过敏[9,10]。相对肾上腺素而言,H1抗组胺药起效缓慢(最大血药浓度需要1~3h,而肾上腺素<10min[11]),而且有潜在的中枢神经系统副作用(如嗜睡和认知功能损害)。 织梦内容管理系统

  在H1抗组胺药基础上合用H2抗组胺药,可能有助于缓解充血、头痛等症状[12]。然而,只有少数几个指南推荐H2抗组胺药。快速静脉注射西咪替丁可加重低血压[13],而雷尼替丁本身可导致过敏[14]。相关的临床试验均存在方法学问题,证据力不强[15,16]。

织梦内容管理系统

  基于急性哮喘的治疗经验外推,选择性β受体激动剂(如沙丁胺醇)可作为过敏反应的辅助治疗,用于缓解肾上腺素未能缓解的喘息、咳嗽、气短等症状。虽然这些药有助于缓解下呼吸道症状,但由于其α1受体作用(缩血管效应)极小,不能防止或减轻喉头水肿、上呼吸道阻塞、低血压和休克,因此也无法替代肾上腺素。使用推荐:高剂量布地奈德气雾剂可有效缓解气道痉挛,推荐用于喘鸣患者。 织梦内容管理系统

  从理论上而言,假如患者只有血管神经性水肿或荨麻疹,口服或静脉注射抗组胺药即可控制皮肤症状;如果患者只有哮喘,给予吸入型β2受体激动剂即可控制呼吸道症状;假如患者出现持续恶心呕吐或腹痛,或心血管系统表现,应该考虑肌注肾上腺素。 copyright dedecms

  但所有指南均警告:过敏反应一经诊断,应立即尽快给肾上腺素!为何?也就是说,即使患者还没出现低血压,也应该肌注肾上腺素[17]!笔者分析了一下原因,可归纳为以下几点: 织梦好,好织梦

  过敏反应是累及皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多个脏器的全身系统性疾病(表1),就某一个体而言,其累及器官并无特定组合或特定顺序,也无法预测是否进展为致死性休克[18]!通俗一点讲,谁又能知道,皮疹和哮喘是患者过敏反应的终点,还是过敏反应的起点?患者使用心脏介入造影剂后出现皮疹,谁能保证患者不会进展为低血压休克呢?如心存侥幸,先用二线药物,赌注也未免太大了。还有部分患者存在双相过敏现象:症状缓解后,尽管不再接触过敏源,但在1~72小时内再发(通常8-10小时内)[19]。 本文来自织梦

dedecms.com

  致死性过敏反应从发病到心跳呼吸骤停的中位时间为:食物过敏30分钟,昆虫叮咬15分钟,胃肠外药物5分钟[4]。症状出现越早,病情越严重,预后越差[21]。严重过敏反应留给我们抢救的时间非常短暂,可谓“机不可失,失不再来”。快速识别过敏反应后,立即给肾上腺素!一旦策略失误,不给或晚给肾上腺素,可能走上不归路。 织梦内容管理系统

  使用方法:一旦诊断或高度怀疑过敏反应(即使血压正常!),立即于大腿中段前外侧肌注肾上腺素0.01mg/kg(浓度1:1000,即1mg/mL),成人最大剂量0.5mg,儿童0.3mg。对院外过敏患者,欧洲指南甚至鼓励患者自己肌注肾上腺素以自救(图2)[2,22]!扪心自问,假如导管室发生碘造影剂过敏,还有什么理由不给肾上腺素呢? 本文来自织梦

  肌注可迅速达到血浆和组织峰值浓度,优于皮下注射[24]。如反应不佳,每隔5~15分钟可重复注射,直至症状缓解或出现肾上腺机能亢进症状(苍白,震颤,焦虑,心悸,头晕,头痛等)。大多数只需肌注1~2次,少数需要2次以上。 dedecms.com

织梦好,好织梦

  但在一些特殊情况下要灵活应用:假如即将发生休克或已经发生,肾上腺素需要缓慢静脉注射。假如心跳骤停即将发生或已经发生,肾上腺素需要快速静脉推注。但在一般情况下,过敏反应应该避免静脉推注肾上腺素[25]。任何途径给肾上腺素后会产生一过性药物反应(肾上腺机能亢进症状,包括苍白,震颤,焦虑,心悸,头晕,头痛等),说明已经达到治疗剂量。肾上腺素过量可出现严重副作用包括室性心律失常、高血压危象、肺水肿等,常发生在静脉注射时,如静脉注射过快,浓度过高(静脉推注一般1:10000即0.1mg/mL,而肌注1:1000即1mg/mL)。 织梦好,好织梦

  肾上腺素首先用药毫无疑问,但少数患者对肌注肾上腺素无反应或反应不足,对这些难治性低血压休克患者,应该边分析原因(表2),边作以下处理: 本文来自织梦

  静脉弹丸注射晶体液20ml/kg,恢复循环血容量是肾上腺素发挥疗效的前提;

dedecms.com

  常用升压药包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素和加压素,尚无临床试验比较孰优孰劣。无标准剂量,根据临床反应调节剂量,并严密监测血压、心率、心脏功能和氧合情况。剂量过大、检测不到位可能出现室性心律失常、高血压危象和肺水肿等致死性严重不良事件[1]。 织梦内容管理系统

  此外,我们有使用主动脉球囊反博(IABP)抢救成功的案例[26,27],也有体外膜式氧合联合IABP的个案[28,29]。

织梦好,好织梦

  气管插管:患者常有咽喉部和气管粘膜水肿,甚至大量黏液遮蔽上气道解剖标志,气管插管有一定难度,最好请有经验的医生操作。在气管插管前预吸氧3~4分钟有一定帮助。 织梦内容管理系统

织梦内容管理系统

  (1)心血管疾病(CVD)增加严重或致命的过敏反应的发生风险;一些心血管药物包括β受体阻滞剂和ACEI也可加重过敏反应,并使过敏反应难治化。

本文来自织梦

  (2)过敏反应时,心脏的肥大细胞释放组胺、白三烯、血小板活化因子(PAF)等介质,继而诱发冠脉痉挛和急性心肌梗死(Kounis综合征)[30]。 内容来自dedecms

  碘为机体自然组分,含碘造影剂过敏并非碘过敏[31],因此与碘造影剂的种类有关。有人认为,越低渗,过敏反应越少。也与碘造影剂多次使用有关,FujiwaraN等[32]回顾性分析了1729例肝癌患者反复造影剂使用次数与过敏反应呈U型曲线关系,但由于其造影次数甚多,在心血管领域参考意义较小。

织梦内容管理系统

  使用β受体阻滞剂和ACEI的患者静脉造影后,不仅过敏反应的发生风险增加,而且病情更加严重[33],一旦发生过敏性休克,预后极差,常常是致命的[34]。女性更容易发生静脉造影剂过敏,且反应更加严重[35]。 内容来自dedecms

内容来自dedecms

  尽管过敏反应和变态反应是同义词,均指Ⅰ型超敏反应,但一般用法上,过敏反应往往指急性、有潜在致命风险的变态反应,如过敏性休克翻译为anaphylacticshock,而不是allergicshock。造影剂过敏无疑符合anaphylaxis的本意,尽管临床上无法区分过敏反应(IgE介导)或过敏样反应(非IgE介导的)。

copyright dedecms

  对造影剂过敏反应而言,肌注肾上腺素是一线治疗,激素只是二线治疗。对过敏性休克而言,肾上腺素是一线治疗,大量补液基础上升压是二线治疗;激素仅仅是三线治疗! 织梦好,好织梦

  来源:中国医学论坛报壹生大学;护理周刊,一个百万护士必备的公众号,每天发布最权威医疗护理资讯,深度剖析护士关心的热点话题,护理临床工作知识精妙总结以及各类专家同仁的工作心得。在这里,你每天都能进步。 织梦内容管理系统



收藏本文 打印 打印本文  推荐本文 告诉好友 投稿 投稿邮箱